Załącznik nr 7A do SIWZ 

I.WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW  

Przedstawiamy wykaz wykonanych DOSTAW  w zakresie niezbędnym dla wykazania spełniania warunku w zakresie zdolności technicznej i zawodowej:

Lp.	Przedmiot dostawy, wartość (zł)	Podmiot na rzecz, którego wykonano zamówienie (nazwa i adres)	Daty wykonania	Dowody, które przedkłada Wykonawca wraz                           z wykazem 	Informacje uzupełniające (wypełnia Wykonawca tylko                 w przypadku korzystania                              z zasobów podmiotu trzeciego) 	
			od
dd-mm-rrrr	do
dd-mm-rrrr		Zasoby innego podmiotu	Nazwa innego podmiotu	
	1	2	3	4	5	6	7
	
1	
Nazwa zadania…………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zakres:  ……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...	
Podmiot, na rzecz którego zadanie zostało  wykonywane……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………						
				 
kol. 6:1. Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że powyższe  roboty zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.
Jeżeli Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego zostały wykonane usługi wskazane w wykazie, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów.
kol.7:1. Zaznaczyć  znakiem „X”, tylko w przypadku gdy Wykonawca polega na zasobach innego podmiotu dla wykazania spełniana warunku udziału.
2. Jeśli dla wykazania spełniania warunku udziału Wykonawca polega na zasadach określonych w art. 22a ust. 1 Ustawy Pzp, na zdolnościach technicznych lub zawodowych innych podmiotów, to w takim przypadku musi udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami w trakcie realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji tych zasobów na potrzeby wykonywania zamówienia, podpisane przez osoby upoważnione do reprezentacji danego podmiotu. 
kol.8: Wpisać nazwę innego podmiotu na zasobach którego Wykonawca polega – jeżeli dotyczy.
UWAGA: Wykonawca zobowiązany jest wypełnić wszystkie kolumny podając kompletne i jednoznaczne informacje, z których wynikać będzie spełnienie warunku określonego w części III ust. IV pkt. 7.2 ppkt. 7.2.1.	

…………………………………………………
Nazwa Wykonawcy

Załącznik nr 7B do SIWZ 
II.WYKAZ OSÓB.
skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego
Przedstawiamy poniżej wykaz osób zdolnych do wykonania zamówienia: 

Lp.	Imię i nazwisko 
	Kwalifikacje/nr świadectwa 
	Podstawa do dysponowania
osobą*)	

1.		

		

*)Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające doświadczenie przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.
*)  Dysponowanie osobą na podstawie np. umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub oddanie do dyspozycji przez inny podmiot.
Uwaga: Dla wykazania spełniania warunku udziału, Wykonawca może polegać, na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp., na osobach zdolnych do wykonania zamówienia oddanych mu do dyspozycji przez inne podmioty. W takim przypadku jest on zobowiązany do złożenia zobowiązania podmiotu trzeciego.